Celem niniejszej publikacji jest dostarczenie państwu informacji o psychoterapii psychoanalitycznej oraz rozwinięcie dialogu, który pozwoli, zrozumieć którzy pacjenci, wymagają zainwestowania czasu i środków, niezbędnych w psychoterapii psychoanalitycznej.

Psychoterapia psychoanalityczna jest metodą leczenia stanów mogących manifestować się zarówno jako objawy fizykalne, jak i zaburzenia umysłowe. Polega ona na tworzeniu relacji pomiędzy terapeutą a pacjentem, w celu przepracowania (często poprzez odtwarzanie) znaczących relacji z przeszłości pacjenta oraz wymaga aktywnego uczestnictwa obu stron.
Dlatego ważne jest, aby taki proces trwał przez określony czas. Terapia rozwija swój własny rytm, często wymagając od pacjenta i terapeuty wielokrotnego penetrowania tych samych obszarów psychiki. W otaczającej rzeczywistości, nastawionej na szybkie otrzymywanie gotowego produktu, psychoterapia psychoanalityczna często jest krytykowana za ilość czasu jakiej wymaga i pozorny brak konkretnych celów.

Zastanawiając się, którzy pacjenci wymagają tak długotrwałej i często kosztownej terapii, nasuwają się kolejne pytania: Jaka jest różnica w stosunku do poradnictwa? Czym jest przeniesienie? Jak działa psychoterapia psychoanalityczna? Dlaczego konieczne jest odbywanie sesji więcej niż raz w tygodniu i dlaczego trwa to tak długo? Czy istnieją naukowe badania nad jej skutecznością?
Niniejsze opracowanie nie zawiera specjalistycznej terminologii – czego wyjątkiem jest pojęcie „przeniesienia”, do którego powrócimy, ze względu na jego znaczenie w zrozumieniu zjawiska odtwarzania w terapii.

Czym różni się psychoterapia psychoanalityczna od poradnictwa (Counselling)?

Decyzji o poddaniu się psychoterapii psychoanalitycznej, często towarzyszy niepokój, że mogłaby ona spowodować niekończącą się zależność pacjenta od terapeuty. Dokładniejsze przyglądnięcie się rysunkowi, pozwala jednak odkryć inną prawdę. Gdy przebieg psychoterapii psychoanalitycznej czy psychoanalizy jest korzystny, pacjenci uwewnętrzniają relację z terapeutą. Owa uwewnętrzniona relacja nie tylko wspiera pacjentów podczas terapii, potrafi przetrwać koniec terapii oraz śmierć – dosłowną i metaforyczną – terapeuty, lecz również rozwija się po zakończeniu leczenia, dzięki czemu pacjent staje się silniejszy, bardziej niezależny i mniej podatny na ponowny epizod chorobowy.
Staje się to możliwe poprzez wydobycie nieświadomych aspektów osobowości pacjenta, których nie może on świadomie zaakceptować. Taka metoda głębokiej analitycznej pracy może stać się przyczyną zaniepokojenia, nasuwając pytanie: „czy takie działanie jest dla mnie dobre, bezpieczne?”

Poziomy psychoterapii

Zaproponowany przez Cawleya podział psychoterapii na poziomy, pozwala zrozumieć różnice pomiędzy psychoterapią psychoanalityczną a poradnictwem (counselling). Proponuje on rozróżnienie między dwoma biegunami intensywności pracy. Na zewnętrznym poziomie znajduje się terapia wspierająca oraz metoda Carla Rogersa terapii skoncentrowanej na kliencie, natomiast na najgłębszym mamy psychoterapię psychoanalityczną i psychoanalizę. Pomiędzy nimi, praca może odbywać się na różnych poziomach, często z zastosowaniem koncepcji psychoanalitycznych, leżących na przykład u podstaw psychodynamicznego poradnictwa czy psychoterapii psychodynamicznej.

Przejście miedzy tymi poziomami nie jest jednak płynne. Istnieją znamienne różnice pomiędzy poziomem 1 i 9, a ich rozumienie może pomóc lekarzowi ogólnemu w dostrzeganiu potrzeb pacjentów i wyborze odpowiedniego dla nich rodzaju terapii.

Poziomy psychoterapii (wg Cawley’a)

Zewnętrzny
1. Zwierzanie się z problemów empatyzującemu słuchaczowi
2. ‘Rozładowanie’ emocji w podtrzymującej relacji

Pośredni
3. Dyskusja o aktualnych problemach z ‘nie-oceniajacym’ terapeutą
4. Wyjaśnianie problemów, ich natury i źródeł, w pogłębionej relacji
5. Konfrontowanie pacjenta z mechanizmami obronnymi osobowości

Głęboki
6. Interpretacja nieświadomych motywów i zjawiska przeniesienia
7. Powtarzanie, przypominanie i rekonstrukcja przeszłości
8. Regresja do mniej dojrzałych i mniej racjonalnych form funkcjonowania
9. Rozwiązywanie konfliktów przez ponowne przeżywanie i przepracowanie ich w relacji terapeutycznej

Mimo, że pojęcia poradnictwo i psychoterapia bywają używane zamiennie, istnieją znaczące różnice w celach i metodzie pomiędzy poradnictwem z zewnętrznego poziomu a psychoterapią analityczną. Różnice te wpływają zarówno na to dla jakich pacjentów te różnorodne podejścia będą właściwe, jak i na czas trwania leczenia czy długość wymaganego szkolenia terapeutycznego.

Poradnictwo z poziomu zewnętrznego jest „nie-eksplorujące” w tym sensie, że nie podejmuje pracy z mechanizmami obronnymi pacjenta, nie penetruje „nieświadomego”. Polega ono na empatycznym słuchaniu, refleksji i rozwiązywaniu problemów, w celu przywrócenia pacjenta do stanu psychicznego sprzed zachorowania oraz na pomocy w odzyskaniu sprawności poprzednich sposobów radzenia sobie z problemami.
W przeciwieństwie do poradnictwa, psychoterapia psychoanalityczna stawia sobie za cel uzyskanie głębokich i trwałych zmian strukturalnych osobowości. Zahamowany proces dojrzewania i integracji osobowości zostaje, dzięki tej metodzie, podjęty na nowo. Poprzez interpretację snów, lęków, mechanizmów obronnych i przeniesienia, metoda psychoanalityczna dotyka i skupia się na manifestacjach nieświadomych poziomów umysłu.

Porównanie poradnictwa z psychoterapią analityczną

Różni pacjenci zyskują na tych dwóch bardzo różnych podejściach. Poradnictwo wydaje się korzystniejsze dla tych pacjentów, którzy są w samoograniczającym się kryzysie, zapewniając efekt w krótszym czasie. Może również być odpowiedni dla poważnie chorych pacjentów, których delikatne obrony potrzebują wsparcia, powtarzającego się co jakiś czas przez długi okres. Poradnictwo może wreszcie pomóc pacjentom z trudnościami osobowościowymi, gdy te nie wpływają w zasadniczy sposób na powstanie objawów czy na stosunek pacjenta do terapii.

Natomiast psychoterapia analityczna jest wskazywana dla pacjentów, których objawy wydają się być funkcją ich trudności osobowościowych lub nieświadomych konfliktów. Może to być widoczne w formie powtarzających się wzorów dysfunkcji, jak np. osobistych związkach pacjentów w życiu prywatnym, relacji z lekarzem, reakcji na chorobę i leczenie. Choroby psychosomatyczne, hipochondria, nerwice i zaburzenia osobowości również wymagają psychoanalizy lub psychoterapii psychoanalitycznej.Wielu pacjentów chce raczej rozumienia siebie i tego, co leży u źródła ich objawów, niż tylko prostego ich złagodzenia. Tacy pacjenci powinni być kierowani do psychoterapii psychoanalitycznej.

Rozpoznanie psychiatryczne samo w sobie nie jest wystarczającą informacją, żeby określić czy dany pacjent skorzysta z psychoterapii psychoanalitycznej, czy nie. Metoda ta może pomóc pacjentom z całą gamą manifestacji objawowych. Nie bez znaczenia jest również kwestia motywacji i możliwości pacjenta do uczestniczenia w takiej formie terapii.Różnice w tych dwóch podejściach, można by porównać do różnic pomiędzy budynkiem potrzebującym usług malarza i dekoratora, a takim, który potrzebuje zmian konstrukcyjnych oraz napraw, naruszających fundamenty. Kluczem do zrozumienia owego strukturalnego procesu jest zrozumienie zjawiska przeniesienia.

Czym jest przeniesienie?

Zastanawiając się, jak dochodzi do wspomnianej zmiany strukturalnej, możemy zauważyć, że sposób w jaki reagujemy na zdarzenia rozgrywające się w świecie zewnętrznym, jest kształtowany przez charakter naszego świata wewnętrznego, świata naszych wyobrażeń i nieświadomych zjawisk.

Obraz świata wewnętrznego pacjenta budowany jest w przebiegu psychoterapii przez długi czas: z dziećmi poprzez zabawę i dialog, z dorosłymi przez dialog (wolne skojarzenia) i analizę marzeń sennych. Duża część terapii jest poświęcona naturze i charakterowi relacji, dlatego, że relacja terapeutyczna, w swej istocie, opiera się na wcześniej zinternalizowanych związkach pacjenta z osobami znaczącymi w jego życiu, które zostają przeniesione przez pacjenta na osobę terapeuty. Terapeuta jest włączany do „wewnętrznego świata” pacjenta, co rozgrywa się w przeniesieniu. Proces ten nieuchronnie budzi lęki, konflikty i trudności pacjenta, jednak od obecności tych zjawisk zależy efektywność terapii.

Celem terapeuty jest pomieszczenie zaburzenia w relacji terapeutycznej, gdzie może ono zostać przemyślane i zrozumiane. Na początku terapii postrzeganie terapeuty przez pacjenta bywa bardzo zniekształcone. Interpretowanie przeniesienia i stała weryfikacja prawdziwego obrazu osoby terapeuty, prowadzi ostatecznie do bardziej rzeczywistego postrzegania świata i relacji z ludźmi oraz umożliwia kontynuację prawidłowego procesu rozwoju. Zagubienie, nieporozumienia i nieufność towarzyszące relacji z terapeutą, są wyjaśniane w przebiegu terapii. Dzięki pogłębieniu rozumienia przeniesienia, mogą nastąpić owe zmiany strukturalne. Może zrodzić się pytanie, w jaki sposób terapeuta rozróżnia treści pacjenta wyrażane w relacji przeniesieniowej od obiektywnych komentarzy pacjenta o osobie terapeuty? Umiejętność taką zdobywa terapeuta w toku własnej analizy, która dostarcza środków do odróżniania ekspresji własnej struktury psychologicznej od psychiki pacjenta, na przykład obserwując własne przeciwprzeniesienie – reakcję emocjonalną terapeuty na przeniesienie wytworzone przez pacjenta. Takie rozumienie przeniesienia, chroni również terapeutę przed popadnięciem w desperację po wrogim ataku pacjenta czy przed samouwielbieniem w wyniku pochwał.

Innym częstym pytaniem jest kwestia nie udzielania informacji osobistych przez terapeutę. Terapeuta, którego życie zewnętrzne nie jest znane pacjentowi, staje się partnerem odpowiednim do rozwinięcia, wyrażenia i poznania fantazji pacjenta w całej ich złożoności. Nie chodzi tu o pragnienie bycia tajemniczym czy prowokującym, lecz o to, by zadanie, którego się podjął zostało zrealizowane jak najefektywniej. Jeśli zbyt wiele wiadomo o realnym życiu terapeuty, fantazja zostanie zredukowana, a dialog terapeutyczny nie będzie możliwy.

Dlaczego tak długo?

Psychoterapia psychoanalityczna często jest krytykowana za długi czas leczenia. Każdy odpowiedzialny lekarz poważnie kwestionowałby użyteczność terapii trwającej całe życie, jednak terapie analityczne trwające kilka lat nie należą do rzadkości, gdzie dwa do czterech lat jest przeciętnym okresem.

Kolejne pytanie: dlaczego pacjenci muszą odbywać sesje terapeutyczne częściej niż raz w tygodniu? Zdarza się, że inne rodzaje terapii także wymagają spotkań częściej niż raz w tygodniu lecz w psychoterapii psychoanalitycznej jest to norma; dwa a nawet pięć razy w tygodniu to typowa częstotliwość sesji.

Istnieją ważne powody dla takiej inwestycji czasu i pieniędzy. Po pierwsze, celem terapii psychoanalitycznej jest przemodelowanie fundamentalnych struktur psychicznych. Struktury te, istniejące przez wiele lat, będą wciąż używane przez pacjenta, mimo faktu, że prawdopodobnie to one przyczyniły się do obecnych trudności pacjenta i będą to czynić w przyszłości. Opór przed zmianą w dużej mierze jest nieświadomy i dlatego racjonalne argumenty nie przynoszą skutku. To jest tak, jakby nieświadoma część osobowości była wierna maksymie: „Lepszy ten diabeł, którego znasz”.

Krótkotrwała praca z tak ugruntowanymi strukturami nie będzie efektywna. Ważna część teorii psychoanalitycznej dotyczy, obszarów osobowości (głównie nieświadomych), które będą przeciwstawiać się zmianom i rozwojowi i zmierzać do utrzymania poprzedniej struktury psychicznej. Takie mechanizmy obronne powstały z uzasadnionych powodów, zwykle po to, aby chronić przed bólem i lękiem. Gdy tylko terapeuta zaczyna konfrontować pacjenta z owymi strukturami, potrzebuje on wiele wsparcia, aby poradzić sobie z bólem i lękiem, które spowodowały ich powstanie. Pacjent będzie miał tendencje do używania znanych sobie struktur obronnych, w celu uniknięcia bólu i z takim funkcjonowaniem terapeuta konfrontuje pacjenta. Jeżeli jednak pacjent nie uzyska pomocy, w poradzeniu sobie z emocjami, przed którymi był chroniony czy przynajmniej w rozwinięciu innych sposobów radzenia sobie z nimi, zmiany i rozwój nie będą możliwe.

Oto z czym zmagają się pacjent i terapeuta. Obraz taki daje pewne pojęcie, dlaczego w psychoterapii psychoanalitycznej wymagany jest tak duży nakład czasu. Sesja raz w tygodniu nie będzie więc wystarczająca, gdyż pacjent może po prostu odtworzyć znane sobie obrony przed bólem (dyskomfortem), w okresie pomiędzy sesjami, skutecznie hamując jakiekolwiek zmiany czy rozwój. Częstsze sesje mogą ograniczać tendencję do utrzymywania patologicznych wzorów funkcjonowania, a psychoterapeuta, może zaoferować lepsze wsparcie tej części osobowości, która będzie w stanie wesprzeć zmianę i rozwój oraz stawić czoła konfliktom i bólowi, które pojawią się w przebiegu sesji. Niektórzy pacjenci mają skłonność do „odreagowywania w działaniu” – rozładowując dyskomfort i ból poprzez działanie w relacjach, życiu codziennym, przysparzając często lęku i bólu tym, z którymi są związani. Dla takich pacjentów, intensywna psychoterapia może być niezbędna, ponieważ burze emocjonalne będą pomieszczane raczej w terapii, niż odgrywane na zewnątrz.

Jakich zatem pacjentów kwalifikujemy do psychoterapii psychoanalitycznej?

1. Po pierwsze, mimo że, szczególnie w intensywnej psychoterapii, możliwe jest zapewnienie pacjentowi dużego wsparcia, muszą oni mieć możliwość tolerowania lęku i bólu pojawiających się w terapii.

2. Po drugie, pomocnym jest, jeśli pacjent ma koncepcję istnienia własnego „świata wewnętrznego”, który chciałby poznać. Nie jest to niezbędny warunek, jako że niektórzy pacjenci potrafią rozwinąć takie zainteresowanie z czasem, trudno jednak wyobrazić sobie pacjenta w pełni zaangażowanego w terapię analityczną, który nie jest zainteresowany swoim światem wewnętrznym.

3. Po trzecie, pacjent musi mieć czas i (jeśli jest to prywatna terapia) niezbędne środki, aby odbywać sesje. Oczywiście dla niektórych pacjentów jest to łatwiejsze niż dla innych, lecz wielu psychoterapeutów pracujących prywatnie, ma terminy sesji we wczesnych godzinach rannych czy późnym popołudniem, by przyjmować pacjentów, którzy nie mogą przychodzić w ciągu dnia, stosują również elastyczną skalę honorariów.

Badania w psychoterapii psychoanalitycznej – jakie dane posiadamy?

Publikacje na temat efektywności psychoterapii psychoanalitycznej:

1. W Sztokholmie w 1997 roku, przeprowadzono badanie dwóch grup pacjentów, którzy byli w leczeniu psychoanalitycznym ponad cztery lata i które to leczenie kontynuowane było przez następne trzy. Wśród wielu różnych wniosków, stwierdzono pozytywne efekty terapii, rosnące proporcjonalnie do długości jej trwania, zwłaszcza w grupie leczonej psychoanalizą; (Sandell i wsp. 1997)

2. Badanie Siassiego porównało psychoterapię psychoanalityczną z behawioralną i eklektyczną; wielką zaletą tego projektu jest fakt, że doświadczeni klinicyści mieli pełną swobodę w stosowaniu własnych metod terapeutycznych. Wykazano istotną poprawę stanu pacjentów, ocenianą wg kryteriów pierwotnej konsultacji, wynikającą ze stosowania terapii psychoanalitycznej, szczególnie długoterminowej (Siassi 1979).

3. Towarzystwo Psychoterapii Psychoanalitycznej (APP) w Wielkiej Brytanii, rozpoczęło projekt, w którym 25 ośrodków psychoterapeutycznych współpracuje przy prospektywnym badaniu różnych form psychoterapii psychoanalitycznej, takich jak terapia krótkoterminowa, długoterminowa terapia psychoanalityczna i terapia grupowa. Projekt dotyczy 2000 badanych, co czyni to badanie jednym z największych tego typu. Poważne badania nad efektywnością długoterminowej psychoterapii psychoanalitycznej są aktualnie prowadzone na uniwersytetach w Bazylei i Heidelbergu. Helsińskie Badanie Psychoterapii, rozpoczęte w 1995 roku, jest randomizowanym badaniem klinicznym, porównującym efekty czterech form psychoterapii: krótko- i długoterminowych, w leczeniu zaburzeń depresyjnych i lękowych. Pierwszych porównań dokonano w roku 2000 i 2002.

Badania nad wpływem terapii analitycznej na zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej:

1. Badania psychoterapii psychoanalitycznej pokazały, że może ona zmniejszać potrzebę ogólnej opieki medycznej u pacjentów z różnorodnymi schorzeniami somatycznymi, jak zespół jelita nadwrażliwego, stan po przebytym zawale i niestabilna, niewyrównana cukrzyca (Guthrie et al. 1991; Gruen 1975; Moran et al. 1991).

2. Badanie pacjentów będących w psychoterapii psychoanalitycznej z powodu różnych problemów psychologicznych, pokazało, że zmniejszyła się potrzeba, pacjentów w terapii, do korzystania z ogólnej i rodzinnej opieki medycznej, w porównaniu z grupą nie leczoną psychoterapeutycznie. W porównaniu z innymi formami terapii, ogólne koszty opieki medycznej uległy redukcji, na korzyść terapii analitycznej (MacDonald 1992).

Badania nad skutecznością narzędzi psychoanalitycznych w kwalifikowaniu pacjentów do psychoterapii

Zastosowanie narzędzi badawczych do testowania teorii psychoanalitycznej:
1. Prof. Peter Hobson i wsp. z zakładu psychopatologii rozwojowej Kliniki Tavistock (Londyn, Wielka Brytania) pokazali, że procesy opisywane przez psychoanalizę leżą u podstaw zjawisk klinicznych i są dostępne badaniu oraz ocenie (Hobson et al. 1998). Używając wystandaryzowanego dwudziestopunktowego „Osobistego Profilu Relacji” do oceny filmowanych wywiadów z pacjentami dystymicznymi i borderline, wykazali oni zgodność oceny, niezależnych osób, w wybranych psychoanalitycznych aspektach relacji. Ponadto wzór oceny przyjął formę, której spodziewano się na podstawie psychoanalitycznych opisów wzorów relacji interpersonalnych w obu kategoriach diagnostycznych.

2. Inne badanie dotyczące Teorii Relacji, zostało przeprowadzone przez prof. P. Fonagy z Zakładu Psychoanalizy Uniwersytetu Londyńskiego przy współpracy Kliniki Anny Freud. Fonagy użył Kwestionariusza Relacji Dorosłych Mary Main, aby pokazać, że wczesne doświadczenia relacji rodziców wpływają na powstanie modelu, który determinuje wszystkie następne relacje, włączając umiejętność czułej reakcji na potrzeby dzieci, co z kolei znacząco wpływa na poczucie bezpieczeństwa dziecka w relacji z każdym z rodziców – badane za pomocą Ainsworth Strange Situation (Fonagy et al. 1993).

Psychoterapia psychoanalityczna dla dzieci

Szczególnie interesujące dla lekarzy ogólnych i rodzinnych może być badanie przeprowadzone przez prof. Fonagy i wsp., które pokazało, że leczone psychoterapią psychoanalityczną 13-14 letnie dzieci chorujące na oporną nie wyrównaną cukrzycę, uzyskiwały niższe poziomy cukru we krwi w porównaniu z grupą dzieci, które dostały tą samą opiekę medyczną, lecz nie były w terapii. Ponad roczna obserwacja pokazała, że grupa pozostająca w leczeniu psychoterapeutycznym utrzymała niższe wartości cukru, podczas gdy grupa kontrolna, w ciągu trzech miesięcy, wróciła do wartości sprzed leczenia (Moran et al. 1991).

Duże badanie retrospektywne 763 dzieci leczonych w centrum Anny Freud w ciągu ostatnich 40 lat, pokazało, że ponad 85% dzieci z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi, nie cierpiało na żadne diagnozowalne zaburzenia emocjonalne po 2 latach leczenia i 69% dzieci z zaburzeniami zachowania, nie dawało podstaw do takiego rozpoznania po roku terapii (Fonagy i Target 1996).Przytoczono tu jedynie kilka przykładowych badań prowadzonych nad psychoterapią psychoanalityczną, ale dają one wystarczające pojęcie o istnieniu znaczących i wiarygodnych danych na temat efektywności tej formy terapii. Wiele badań, które uzupełnią obecną wiedzę na ten temat, jest aktualnie prowadzonych.

Literatura:

• Fonagy P. et al (1993). Measuring the ghost in the nursery; an empirical study of the relation between parents’ mental representations of childhood experiences and their infants’ security of attachment. J. Amer. Psychoanalytic Assn. 41, 957-989.
• Fonagy P., Target, M. (1996). Predictors of outcome in child psychoanalysis: a retrospective study of 763 cases at the Anna Freud Centre. J. Amer. Psychoanalytic Assn. 44,(1) 27-73
• Gruen W. (1975). Effects of brief psychotherapy during the hospitalisation period on the recovery process in heart attacks. J. Cons. Clin. Psychology 40, 223-232.
• Guthrie et al (1993). A Randomised controlled trial of therapy in patients with irritable bowel syndrome. British Journal of Psychiatry 163, 315-321.
• Hobson P. et al (1998). Objectivity in psychoanalytic judgements. British Journal of Psychiatry, 173, 172-177.
• MacDonald A.J. (1992). Training and outcome in supervised individual psychotherapy. British Journal of Psychotherapy, 8, 237-246.
• Milton J. (1996). Presenting the case for psychoanalytic psychotherapy services. An annotated bibliography. Produced by the Tavistock library.
• Moran G.S. et al (1991). A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. J. Amer, Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 241-257. Sandell R. et al. Findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project (STOPP). Paper presented at the annual meeting of the Society for Psychotherapy Research, Geilo, Norway, June 25 1997.
• Siassi I. (1979). A comparison of open-ended psychoanalytically orientated psychotherapy with other therapies. Journal of Clinical Psychiatry, 40, 25-32.Oryginał: Lawrence Brown, Jacqueline Ferguson, Jean Knox, Philip Roys and Andrea Watson: Towards Understanding More About Psychoanalytic Psychotherapy. A Presentation in Five Parts. For health care and other professionals concerned with mental health. Based on a presentation made on 3rd February 1999 to the Continuing Medical Education programme for Oxford G.Ps

Źródło: http://www.kspp.edu.pl/zrozumiec_psychoterapie_psychoanalityczna.html