U niektórych pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu, obserwuje się jednocześnie występujące objawy lękowe i depresyjne o rozmaitym nasileniu. Najczęściej w takich przypadkach rozpoznawano nerwicę, na podstawie poprzednio obowiązującej klasyfikacji ICD-9 [14]. W 10 wersji klasyfikacji (ICD-10) ograniczono stosowanie określenia „nerwica” do zaburzeń lękowych, pod postacią somatyczną, dysocjacyjnych oraz związanych ze stresem [12]. W ICD-10 pojęcie nerwicy nie występuje.

Zmiany klasyfikacyjne doprowadziły do wyodrębnienia wielu specyficznych zaburzeń lękowych oraz „jednolitej” depresji, bez podziału na endogenną i psychogenną. Depresja została umieszczona w innym rozdziale klasyfikacji niż zaburzenia lękowe, co podkreśla odrębność zaburzeń lękowych i depresji. Zamiast nerwicy (wg ICD-9) obecnie, zgodnie z kryteriami ICD-10, rozpoznaje się swoiste zaburzenia lękowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną. Szczegółowe kryteria operacyjne definiują sposób rozpoznawania zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju, na podstawie listy objawów, kryteriów czasowych, oraz kryteriów wykluczających. Przeprowadzone badania trafności i rzetelności wykazały, że nowe jednostki klasyfikacyjne mają wystarczająco dobre właściwości psychometryczne i mogą być stosowane w badaniach klinicznych i epidemiologicznych [17].

Zaburzenia lękowe i depresyjne

Autorzy klasyfikacji ICD-10 posłużyli się jednolitą definicją depresji, zawierającą listę objawów podstawowych i dodatkowych. Odstąpiono od podziału na depresję endogenną i depresję psychogenną. Objawy uznawane poprzednio za endogenne (np. gorsze samopoczucie rano, wczesne budzenie się, znaczne spowolnienie psychoruchowe) są obecnie nazywane zespołem somatycznym. Najczęściej występuje on w przypadkach ciężkiej depresji, jednak nie wszyscy autorzy podzielają pogląd na temat celowości wyodrębnienia tego zespołu [12]. Konstrukcja definicji depresji i związanych z nią kategorii diagnostycznych wyraźnie wskazuje, że większe znaczenie ma rozpoznanie depresji i określenie jej nasilenia niż rozpoznanie zespołu somatycznego, chociaż i ten może być rozpoznany zgodnie z kryteriami objawowymi.

Warto zaznaczyć, że wśród objawów depresji wg ICD-10 nie występuje lęk. Co prawda wspomina się, że może on występować u niektórych chorych na depresję, jednak u pozostałych chorych może być nieobecny, i nie przesądza o rozpoznaniu [12].

Amerykańskie systemy klasyfikacyjne wprowadziły te zmiany wcześniej niż europejskie. Już pod koniec lat 70 oddzielono depresję od zaburzeń lękowych, co znalazło wyraz w „Badawczych kryteriach diagnostycznych” (Research Diagnostic Criteria, RDC) [19], oraz opartej na nich „Diagnostycznej i statystycznej klasyfikacji zaburzeń psychicznych” DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [1], w których całkowicie pominięto pojęcie nerwicy, co początkowo wywołało wiele kontrowersji. Następne wersje: DSM-III-R i DSM-IV [2, 3] wprowadziły jedynie niewielkie korekty, utrzymując wcześniej określony schemat klasyfikacji zaburzeń lękowych i depresji.

Jak się wydaje, korzystnym efektem ewolucji amerykańskiego oraz europejskiego systemu klasyfikacyjnego jest ich zbliżenie i upodobnienie, nadające dużej liczbie kategorii diagnostycznych charakter uniwersalny, ułatwiający porównywanie wyników badań przeprowadzonych na ich podstawie. Należy jednak pamiętać o różnicach definicji poszczególnych zaburzeń psychicznych. Nie są one duże, biorąc pod uwagę trafność teoretyczną. Jednak w poszczególnych przypadkach klinicznych mogą decydować o odmiennym rozpoznaniu zaburzenia. Systemy klasyfikacyjne ICD 10 i DSM-IV opisują te same zaburzenia psychiczne, ale w różny sposób.

Rozdzielenie depresji i zaburzeń lękowych oraz usunięcie lęku z listy objawów depresji budzi wątpliwości niektórych lekarzy, jako nieprzystające do praktyki klinicznej. Jednak dopiero takie podejście oraz rezygnacja z pojęcia nerwicy jako jednostki klasyfikacyjnej otworzyły możliwość przeprowadzenia wielu badań klinicznych i epidemiologicznych nad zależnością pomiędzy lękiem a depresją. Ich wyniki przyczyniły się do zmiany spojrzenia na problem współwystępowania depresji i zaburzeń lękowych.

Współwystępowanie lęku i depresji

W miarę zdobywania doświadczeń w stosowaniu nowych klasyfikacji, zmieniał się sposób widzenia współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych oraz ich objawów. Badania przeprowadzone na podstawie nowych klasyfikacji pozwoliły na nowe ujęcie tej kwestii. Stahl [20] wyróżnił trzy rodzaje podejścia do tego zagadnienia:

D,L – depresja, zaburzenie lękowe

D,L – depression, anxiety disorder

d,l – objawy depresji i lęku w nasileniu podprogowym

d,l – subsyndromal symptoms of anxiety and depression

Tradycyjny, leżący u podłoża klasyfikacji DSM-IV. Zaburzenia lękowe i depresyjne są tu traktowane jako oddzielne kategorie diagnostyczne. Rozdział zaburzeń lękowych od depresji był bardzo użyteczny dla definiowania grup (kohort) w badaniach klinicznych leków oraz dla regulacji prawnych (np. dotyczących finansowania leczenia). Umożliwiło to także wprowadzenie podziału zaburzeń lękowych i depresyjnych na wiele samodzielnych jednostek diagnostycznych oraz uwolnienie się od hierarchii ich rozpoznawania (np. rozpoznanie depresji nie wyklucza rozpoznania agorafobii czy też zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego). Współwystępowanie depresji i zaburzeń lękowych traktuje się jako przypadkowe, czyli jak gdyby te zaburzenia były niezależne, chociaż nie potwierdzają tego wyniki badań klinicznych i epidemiologicznych.

Wspólne występowanie. Badania przeprowadzone z użyciem nowych jednostek klasyfikacyjnych, oparte w większości na klasyfikacjach amerykańskich: RDC, DSM-III i DSM-III-R, wykazały wysokie wskaźniki współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych [4, 11, 15, 24]. Angst [4] przeprowadził badanie 4547 osób z populacji ogólnej. Zaburzenie lękowe wykryto u 108 osób, z tego u 49% rozpoznano także depresję; depresję stwierdzono u 187 osób, z tego u 27% występowały również zaburzenia lękowe. Zauważono także częste występowanie pojedynczych objawów lękowych w depresji oraz pojedynczych objawów depresji w zaburzeniach lękowych. Wyniki tych badań wykazują, że depresja i zaburzenia lękowe współwystępują częściej niż losowo, a więc są zależne i to w znacznym stopniu. Taki punkt widzenia przyjęto w klasyfikacji ICD-10, w której rozpoznanie depresji może wykluczyć rozpoznanie zaburzenia lękowego. W przypadku współwystępowania klinicysta ma zdecydować, czy zaburzenie lękowe jest wywołane depresją; jeżeli tak jest, należy rozpoznać wyłącznie depresję.

Mieszane objawy

Zauważono, że u niektórych pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia lękowego jednocześnie występują objawy depresyjne, które jednak nie spełniają kryteriów depresji. Także u pacjentów z rozpoznaniem depresji jednocześnie mogą pojawić się objawy lękowe, które nie spełniają kryteriów żadnego z zaburzeń lękowych. Clayton podaje, że u 66% pacjentów leczonych z powodu lęku napadowego występują pojedyncze objawy depresji, a u 60% pacjentów leczonych z powodu depresji występują niektóre objawy lękowe [27]. Możliwe jest zatem występowanie mieszanych zespołów lęku i depresji o różnym nasileniu i różnych proporcjach poszczególnych objawów.

Koncepcja „podprogowa” opiera się na założeniu, że u niektórych pacjentów występują stabilne, utrzymujące się przez co najmniej kilka tygodni objawy lęku i depresji, które nie są na tyle nasilone, aby można było ustalić rozpoznanie depresji lub zaburzenia lękowego. Przyjęto nazywać je podprogowymi mieszanymi objawami lęku i depresji (p.m.o.l.d). U takich pacjentów stres może powodować dekompensację, polegającą na zwiększeniu nasilenia i liczby objawów, czego konsekwencją jest wystąpienie zaburzenia lękowego lub depresji.

Pojęcie „podprogowy” odwołuje się do tak zwanego „progu” rozpoznania zaburzeń, określanego przez operacyjne kryteria ich diagnozy. Jeżeli liczba objawów, charakterystycznych dla danego zaburzenia oraz ich nasilenie i czas trwania pozwalają ustalić rozpoznanie, oznacza to, że przekroczony został próg rozpoznania zaburzenia. Jeżeli natomiast, pomimo obecności niektórych objawów, ich liczba, nasilenie lub czas trwania są zbyt małe do ustalenia rozpoznania, mamy do czynienia z przypadkiem podprogowym.

Wykazanie, że p.m.o.l.d są częste oraz powodują znaczne pogorszenie samopoczucia i funkcjonowania, było istotne zarówno dla potrzeb klasyfikacji, jak i opisu psychopatologii. Wiadomo, że ciężkim depresjom często towarzyszy lęk, a ciężkim zaburzeniom lękowym objawy depresji. Jednak potwierdzenie podprogowego współwystępowania objawów wskazuje na celowość utworzenia nowej kategorii diagnostycznej, podważającej rozdzielenie zaburzeń lękowych i depresji. Badania dowodzące, że pacjenci z p.m.o.l.d charakteryzują się poziomem samopoczucia i funkcjonowania podobnym jak osoby z zaburzeniami (np. lękowymi), a gorszym od osób bez zaburzeń, wskazywały na lukę w systemie klasyfikacji DSM-III-R, zmuszającą do rozpoznawania takich przypadków jako zaburzenie lękowe nieokreślone [28]. W klasyfikacji DSM-IV zaproponowano kategorię MAD, natomiast klasyfikacja ICD-10 zawiera kategorię z.d.l.m. – obie mogą być stosowane w przypadku występowania p.m.o.l.d.

Badania dotyczące zaburzenia mieszanego

Von Korff i wsp. [25] przebadali za pomocą kwestionariuszy GHQ i DIS 1242 chorych leczonych w szpitalu wielospecjalistycznym. Depresyjne zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe rozpoznano u ponad 50% badanych. Jednak tylko 8% pacjentów spełniało kryteria jednego z pięciu zaburzeń DSM-III (duża depresja, lęk paniczny, dystymia, zaburzenie lękowe uogólnione lub zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne). Von Korff wnioskował, że ze względu na duży odsetek pacjentów z p.m.o.l.d., u których nie można rozpoznać zaburzenia wg DSM-III, konieczne jest utworzenie oddzielnej kategorii diagnostycznej.

Barret i wsp. [8] badali za pomocą strukturalizowanego wywiadu 1160 pacjentów lekarzy rodzinnych pracujących na wsi. Stwierdzono, że u dużej części badanych występują objawy psychopatologiczne, które nie mieszczą się w ramach kryteriów RDC. U 10,5% badanych obserwowano objawy depresji i lęku, które nie spełniały kryteriów żadnej z kategorii diagnostycznych. Rozpoznano więc inne określone zaburzenia psychiczne – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne (4,1%) oraz podejrzenie depresji lub maskowaną depresję (6,4%). U tych osób stwierdzono upośledzenie funkcjonowania zawodowego i społecznego związane ze zgłaszanymi objawami.

Stein i wsp. [22] przeprowadzili badanie 796 pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu. Posługując się kryteriami ICD-10 rozpoznali z.d.l.m. u 12,8%, depresję u 10,3%, a inne zaburzenia lękowe u 12,8% badanych.

Roy-Byrne i wsp. [18] przeprowadzili wieloośrodkowe badanie w 5 placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w USA, Francji i Australii. Wśród 267 badanych, u 5% stwierdzono objawy lęku lub depresji oraz upośledzenie funkcjonowania, jednak objawy te nie spełniały formalnych kryteriów zaburzeń depresyjnych i lękowych według DSM-III-R. Odsetek osób z p.m.o.l.d. okazał się zbliżony do rozpowszechnienia depresji i był 4 razy mniejszy od rozpowszechnienia pozostałych zaburzeń lękowych w badanej grupie.

Badanie terenowe DSM-IV (DSM-IV field trial) Zinbarga i wsp. [29] obejmowało populację 666 pacjentów 5 poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz 2 poradni psychiatrycznych w USA. Podprogowe mieszane objawy lękowo-depresyjne (p.m.o.l.-d.) stwierdzono u 6,5% pacjentów z poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz u 12% pacjentów z poradni psychiatrycznych. Obserwowano u nich upośledzenie funkcjonowania, podobne jak w grupach z zaburzeniem lękowym uogólnionym, fobią społeczną i dystymią.

Także badania populacji ogólnej potwierdziły występowanie p.m.o.l.d. Blazer i wsp. [7] analizowali dane z regionu Piedmontu w Północnej Karolinie w USA, uzyskane w drugiej fazie badania (Epidemiologic Catchement Area – ECA). Uzyskali 5 profili objawów depresji, z których jeden odpowiadał p.m.o.l.d.

Monachijskie badanie Wittchiena i wsp. (Munich Follow-up Study) [26] wykazało rozpowszechnienie p.m.o.l.d. wynoszące 0,8%. Badanie to może jednak budzić wątpliwości metodologiczne, bowiem użyty w nim kwestionariusz DIS, nie uwzględniał zaburzenia lękowego uogólnionego, którego objawy często współwystępują z objawami depresji.

Angst i wsp. [4] badali kwestionariuszem SCL-90 populację miejską Zurichu i stwierdzili, że kumulatywne rozpowszechnienie życiowe p.m.o.l.d. wynosi 4,6%. Autorzy sądzą jednak, że p.m.o.l.d. oceniane w badaniu nie odpowiadają z.d.l.m. wg ICD-10. Kryteria p.m.o.l.d. w ich badaniu wymagały jedynie kumulatywnego, a nie jednoczesnego współwystępowania objawów lęku i depresji. Po uwzględnieniu warunku jednoczesności częstość występowania p.m.o.l.d. byłaby mniejsza.

Badania populacji ogólnej [6] wykazują, że częstość współwystępowania objawów lękowych i depresyjnych jest proporcjonalna do nasilenia zaburzenia. Rozpowszechnienie p.m.o.l.d. w populacji ogólnej jest więc niższe od rozpowszechnienia depresji czy też zaburzeń lękowych – można je szacować na ok. 2,5%.

Pomimo wielu badań ciągle toczą się spory na temat związku p.m.o.l.d. z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi zaburzeniami nastroju. Pojawiają się sugestie, że symptomatyka depresyjna i lękowa jest wynikiem tego samego procesu patogenetycznego, co oznacza, że p.m.o.l.d. mogą być częścią innego zaburzenia (np. zaburzenia lękowego uogólnionego). Jednak niezależnie od przyjętej koncepcji p.m.o.l.d. są częste, szczególnie wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu i powodują upośledzenie funkcjonowania oraz obniżenie samopoczucia. Zatem celowe jest poznanie ich symptomatologii, rozpoznawania i leczenia, czemu sprzyja wyodrębnienie p.m.o.l.d. jako oddzielnej jednostki diagnostycznej [7, 32].

Zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane (z.d.l.m.) wg ICD-10

Klasyfikacja ICD-10 zawiera kategorię diagnostyczną: zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane (z.d.l.m.), która nie występowała w klasyfikacji

ICD-9 [12, 14]. Kategoria ta może być stosowana w odniesieniu do tych przypadków, w których występują objawy lękowe i depresyjne o niewielkim nasileniu oraz towarzyszące im objawy wegetatywne, takie jak drżenie, kołatanie serca, suchość w ustach, zaburzenia żołądkowe itp. Nasilenie objawów nie może być na tyle duże, aby uzasadniać rozpoznanie depresji lub zaburzenia lękowego. Początek zaburzenia nie może mieć ścisłego związku ze stresem czy też ważnymi zmianami w życiu. Do ustalenia rozpoznania z.d.l.m. wymagane jest, aby objawy powodowały cierpienie psychiczne oraz upośledzały funkcjonowanie. Autorzy klasyfikacji ICD-10 zalecają osobom przeprowadzającym badania pacjentów z z.d.l.m. opracowanie własnych kryteriów, opartych na wskazówkach diagnostycznych, zależnych od miejsca i celu badania [23]. Dla z.d.l.m. klasyfikacja ICD-10 nie podaje ścisłych objawowych kryteriów diagnostycznych. Wspomniano, że brak takich kryteriów wynika z dużej liczby kombinacji objawów lęku i depresji. Klinicyści stawiający rozpoznanie z.d.l.m. mogą opierać się jedynie na ogólnych wskazówkach diagnostycznych.

Definicja ICD-10 odwołuje się do podprogowego współwystępowania objawów lęku i depresji. Jeżeli oznaczyć dużą literą zaburzenia, a małą objawy w nasileniu podprogowym, oraz literą L lęk, a D depresję, zaburzenie mieszane odpowiada wzorcowi ld. Wskazówki diagnostyczne jednoznacznie odrzucają pozostałe wzorce: LD, Ld i lD (ryc. 1). Osoby z objawami mieszanymi często zgłaszają się do lekarzy pierwszego kontaktu, jednak większość z nich nigdy nie trafia do psychiatry. Dlatego pojawiają się sugestie, że z.d.l.m. może mieć szczególne znaczenie w praktyce lekarzy rodzinnych i podstawowej opieki zdrowotnej [8, 12].

Koncepcja zaburzeń mieszanych według DSM-IV

W trakcie opracowywania czwartej wersji klasyfikacji DSM znanych było wiele doniesień wskazujących, że u wielu pacjentów występują p.m.o.l.d., które nie spełniają kryteriów dla zaburzeń lękowych czy depresyjnych. Powodują jednak istotne pogorszenie stanu zdrowia i samopoczucia [29]. Rozważano włączenie mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego do DSM-IV. Aby zdobyć więcej danych empirycznych przeprowadzono badanie, którego założenia oparto na pracach Clarka i Watsona [9], Katona [10] oraz na argumentach Zinbarga i Barlowa [28].

Clark i Watson opisali trzyczęściowy model lęku i depresji [9]. Wykazali oni, że nasilenie lęku i depresji można mierzyć w sposób trafny i rzetelny. Niektóre objawy lęku i depresji tworzą wspólny czynnik nieswoistego cierpienia psychicznego (ang. general affective distress), jednak lęk i depresja mogą być rozróżnione na podstawie objawów tworzących czynniki dla nich swoiste. Na podstawie badań i analiz zaproponowali trzyczęściową strukturę, składającą się z 2 czynników: nieswoistego cierpienia psychicznego, pobudzenia fizjologicznego („swoisty lęk”) oraz anhedonii („swoista depresja”). Czynnik nieswoistego cierpienia składa się z objawów wspólnych dla lęku i depresji: negatywnego afektu (ogólnego czynnika neurotycznego), poczucia niższości i odrzucenia, obniżonego krytycyzmu, trudności w funkcjonowaniu społecznym. Utworzony przez Clarka i Watsona model mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego oparty został na czynniku nieswoistego cierpienia psychicznego.

Zinbarg i wsp. [29] przeprowadzili badanie, które miało odpowiedzieć na cztery pytania: 1) czy występują p.m.o.l.d., powodujące znaczne upośledzenie funkcjonowania, które nie spełniają kryteriów żadnego z głównych rozpoznań DSM-III-R; 2) czy zły stan zdrowia u pacjentów z p.m.o.l.d. jest bezpośrednim następstwem występowania objawów psychopatologicznych; 3) u jakiego odsetka pacjentów występują jedynie objawy depresyjne, jedynie objawy lękowe, a u jakiego mieszane; 4) jakie kryteria operacyjne można utworzyć na podstawie objawów występujących u tych pacjentów?

Przebadano 666 pacjentów z 5 jednostek podstawowej opieki zdrowotnej oraz 2 przychodni psychiatrycznych. Zastosowano kwestionariusze psychiatryczne umożliwiające ocenę samopoczucia, funkcjonowania, ciężkości zaburzeń oraz rozpoznanie objawów i zaburzeń. Wyniki wykazały, że odsetek pacjentów z zaburzeniami lękowymi i depresją jest mniej więcej taki sam, jak odsetek pacjentów z p.m.o.l.d. Stwierdzone zmiany powodowały pogorszenie samopoczucia i funkcjonowania. U pacjentów z p.m.o.l.d. stwierdzono głównie nieswoisty wzorzec mieszanych objawów depresyjnych i lękowych, inny niż wzorzec występujący u pacjentów z rozpoznaniami lęku uogólnionego, depresji oraz lęku panicznego z agorafobią. Rozpatrzono dwie możliwości ujęcia p.m.o.l.d.: połączenie objawów zaburzenia lękowego uogólnionego oraz depresji lub utworzenie nowej kategorii diagnostycznej – MAD (Mixed Anxiety-Depression), opowiadając się za drugim rozwiązaniem. Przy zastosowaniu analizy czynnikowej i dyskryminacyjnej wyodrębniono 10 objawów MAD i utworzono objawowe kryterium rozpoznawania. MAD można rozpoznać, jeżeli występuje 5 z 10 następujących objawów: 1) trudności z koncentracją, 2) nadwrażliwość, 3) poczucie beznadziejności, 4) poczucie bezwartościowości, 5) zmęczenie, 6) zaburzenia snu, 7) przewidywanie najgorszego, 8) martwienie się, 9) drażliwość, 10) płaczliwość. Z powodu braku dostatecznych danych o stabilności proponowanej kategorii diagnostycznej wskazano na potrzebę badań trafności i rzetelności. Zaproponowano także, aby MAD umieścić w dodatku DSM-IV dla proponowanych kategorii diagnostycznych, wymagających dalszych badań, co zostało uwzględnione przez autorów klasyfikacji.

OMÓWIENIE

 Pomimo licznych badań nadal toczą się spory na temat tego, czy symptomatyka depresyjna i lękowa przedstawia różne procesy chorobowe, czy też są to różne aspekty tego samego zaburzenia, wynikające z jednego procesu chorobowego leżącego u ich podłoża. Niezależnie od przyjętej koncepcji potwierdzono częste współwystępowanie objawów lęku i depresji, szczególnie wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu. Wyniki badań tej grupy przemawiają za uwzględnieniem symptomatyki mieszanej w postaci oddzielnego zaburzenia [6, 10, 16, 25,29]. Badania populacji ogólnej [4, 26] wykazują, że rozpowszechnienie p.m.o.l.d. powodujących znaczne pogorszenie funkcjonowania wynosi ok. 2,5%.

Obie współczesne klasyfikacje zaburzeń psychicznych (ICD-10, DSM-IV) zawierają odniesienia do zaburzenia mieszanego. Podejście ICD-10 jest oparte na założeniu podprogowego współwystępowania objawów lęku i depresji, które są takie same jak w innych zaburzeniach lękowych i depresyjnych, natomiast wzorzec ich współwystępowania jest zmienny i nieistotny dla rozpoznania. Nie podano ścisłych kryteriów rozpoznawania, argumentując to znaczną zmiennością i dużą liczbą objawów. Klasyfikacja ICD-10 jest w znacznym stopniu wynikiem konsensusu wybranej grupy psychiatrów z całego świata, można więc podejrzewać, że z.d.l.m. jest wyrazem ich doświadczenia klinicznego. Jest ono poparte wieloma badaniami potwierdzającymi istnienie zjawiska p.m.o.l.d.. Jednak liczba badań określających cechy tego zaburzenia, takie jak: lista objawów, przebieg, leczenie, jest niewystarczająca. Autorzy klasyfikacji ICD-10 zalecają, by osoby przeprowadzające badania pacjentów z zaburzeniem mieszanym posługiwały się własnymi kryteriami, opartymi na wskazówkach diagnostycznych oraz zależnymi od miejsca i celu badania [23]. Może to powodować trudności przy porównywaniu wyników uzyskanych w różnych ośrodkach.

Autorzy klasyfikacji DSM-IV rozpatrzyli wiele argumentów za włączeniem i przeciw włączeniu MAD do DSM-IV. Argumentami za włączeniem były: umieszczenie kategorii mieszanej w ICD-10, doniesienia pochodzące od lekarzy pierwszego kontaktu o częstym występowaniu p.m.o.l.d., które trudno było umieścić w klasyfikacji DSM-III-R.

Przeciwnicy utworzenia nowej kategorii twierdzili, że objawy mieszane często występują w zaburzeniach adaptacyjnych, więc słaba tolerancja stresu może powodować u osób szczególnie wrażliwych występowanie p.m.o.l.d., przy trudnym do uchwycenia czynniku stresującym. Inny argument przeciwko nowej kategorii to koncepcja „małej depresji”, która jest zawarta w kryteriach RDC i obecna także w klasyfikacji DSM-IV jako minor depressive disorder. Rozpoznanie „małej depresji” może być lepsze, jeżeli zachodzi potrzeba zdefiniowania jednostki podprogowej, jednak takie określenie pomniejsza znaczenie zaburzenia. Poza tym w przypadku p.m.o.l.d. występują objawy lękowe, które nie mieszczą się w kryteriach „małej depresji”. Niektórzy klinicyści i badacze uważają, że MAD po włączeniu do DSM-IV stanie się kategorią typu „kosz na śmieci”, do której, zamiast wnikliwej procedury diagnostycznej, „wrzucane będą” rożne przypadki zespołów lękowo-depresyjnych. Może być ono także nadużywane w celu wypełnienia luki, która powstała w związku z zawężeniem kryteriów rozpoznawania zaburzeń depresyjnych [8]. Inni argumentują, że nowa jednostka nie jest potrzebna i jeżeli lekarze pierwszego kontaktu oraz badacze populacji ogólnej będą używać strukturalizowanych kwestionariuszy, przypadki uważane za podprogowe mogą spełnić kryteria już istniejących kategorii DSM-III-R, czego jednak nie potwierdzają badania Barreta i wsp. [5] i Katona i wsp. [10]. Rozważa się także niestabilność nowego rozpoznania spowodowaną naturalną zmianą nasilenia objawów wywołaną przez stres, co może powodować częstą zmianę rozpoznania. Zaburzenie mieszane mogłoby w takim przypadku być wyznacznikiem skłonności do występowania zaburzeń depresyjnych lub lękowych.

Badanie Zinbarga i wsp. [29] miało na celu wyjaśnienie wątpliwości, jednak uzyskane wyniki nie są jednoznaczne. Wykazano częste współwystępowanie typowych objawów lękowych i depresyjnych w różnych zestawieniach, a także wyodrębniono względnie stały zestaw objawów. Ponieważ wyróżnienie metodą analizy czynnikowej wzorca objawów MAD jest niemożliwe, gdy układy objawów charakteryzują się dużą zmiennością – uzyskano względnie stabilny wzorzec zespołu neurotycznego. Jest on podobny do czynnika „nieswoistego cierpienia psychicznego” w trzyczęściowym modelu lęku i depresji Watsona i Clarka, tym bardziej, że 9 z 10 objawów MAD znalazło się w czynniku nazwanym „negatywnym afektem” (tak samo Watson i Clark nazwali cechę osobowości stanowiącą podłoże objawów „nieswoistego cierpienia psychicznego”). Kryteria DSM-IV definiują MAD jako nieswoisty zespół neurotyczny, który sprzyja występowaniu objawów lękowych i depresyjnych (tak jak depresja sprzyja występowaniu objawów lękowych). Jest to zaburzenie przewlekłe, podobne do zaburzeń osobowości (tak samo jak zaburzenie lękowe uogólnione czy dystymia). Zatem kryteria z.d.l.m. wg ICD-10 nie odpowiadają kryteriom MAD wg DSM-IV. Odnoszą się one do różnych zaburzeń, które jednak mogą być ze sobą ściśle powiązane. Jedyną drogą do określenia trafności i stabilności obu tych kategorii diagnostycznych, a także wyjaśnienia związków pomiędzy nimi jest przeprowadzenie dalszych badań – zarówno klinicznych, jak i epidemiologicznych.

 WNIOSKI

 Współczesne systemy klasyfikacyjne ICD-10 i DSM-IV zawierają nowe kategorie diagnostyczne – z.d.l.m. i MAD, odwołujące się do występowania p.m.o.l.d.

Pacjenci z MAD i z.d.l.m. trafiają znacznie częściej do lekarzy pierwszego kontaktu niż do psychiatrów.

Konieczne są dalsze badania dotyczące rozpoznawania, przebiegu i leczenia p.m.o.l.d.

PIŚMIENNICTWO

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1980.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd ed. revised, Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1987.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994.
4. Angst J.: Depression and anxiety: implications for nosology, course, and treatment, Journal of Clinical Psychiatry 1997, 58 (suppl. 8), 3–10.
5. Barret J.E., Barret J.A., Oxman T.E., Gerber P.D.: The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1100–1110.
6. Barret J.E., Barret J.A., Oxman T.E., Gerber P.D.: The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1100–1106.
7. Blazer D, Swartz M, Woodbury M, Manton KG, Hughes D, George LK.: Depressive symptoms and depressive diagnoses in a community population. Use of a new procedure for analysis of psychiatric classification. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1078–1084.
8. Boulenger J.P., Lavall(e Y.J.: Mixed Anxiety and Depression: diagnostic issues. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1 (suppl.) 3–8.
9. Clark L.A., Watson D.: Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. Journal of Abnormal Psychology 1991, 100 (3), 316–336.
10. Katon W., Roy-Byrne P.P.: Mixed anxiety and depression. Journal of Abnormal Psychology 1991, 100, 3, 337–345.
11. Kessler R.C.: Epidemiology of psychiatric comorbidity. Textbook in Psychiatric Epidemiology 1995, Wiley–Liss Inc, 179–197.
12. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10; Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 1997.
13. Liebowitz M.R.: Mixed Anxiety and Depression: should it be included in DSM-IV. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 4, (suppl.), 4–7.
14. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów; IX Rewizja; Zaburzenia Psychiczne, Biuletyn Instytutu Psychoneurologicznego. 1983, 1–2 (41/42).
15. Mineka S., Watson D., Clark LA.: Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology 1998, 49, 377–412.
16. Ormel J., Koeter M.W.J., van den Brink W., van de Willege G.: Recognition, management, and course of anxiety and depression in general practice. Archives of General Psychiatry 1991, 48, 700–706.
17. Rapee R.: Current controversies in the anxiety disorders, the Guilford Press. New York 1996, 21–48.
18. Roy-Byrne P., Katon W., Broadhead W.E., Lepine J.P., Richards J., Brantley P.J., Russo J., Zinbarg R., Barlow D.: Subsyndromal („mixed”) anxiety-depression in primary care, Journal of General Internal Medicine 1994, 9, 9, 507–512.
19. Spitzer R., Endicott J., Robins E.: Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry 1978, 35, 773–782.
20. Stahl S.M.: Mixed Depression and Anxiety: serotonin1A receptors as a common pharmacologic link. Journal of Clinical Psychiatry 1997, 58 (suppl. 8), 20–26.
21. Stavrakaki C., Vargo B.: The relationship of anxiety and depression: a review of the literature. British Journal of Psychiatry 1986, 149, 7–16.
22. Stein M.B., Kirk P., Prabhu V., Grott M., Terepa M.: Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic. Journal of Affective Disorders 1995, 17, 34, 2, 79–84.
23. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: diagnostic criteria for research. World Health Organisation, Geneva, 1993.
24. Torgersen S.: Comorbidity of major depression and anxiety disorders in twin pairs. American Journal of Psychiatry 1990, Sep; 147, 9, 1199–1202.
25. Von Korff M.., Shapiro S., Burke J.D.: Anxiety and depression in a primary care clinic: comparison of a diagnostic interview schedule, general health questionnaire, and practitioner assessments. Archives of General Psychiatry 1987, 44, 152–156.
26. Wittchen H.U., Essau C.: Comorbidity and Mixed Anxiety-Depressive disorders: is there epidemiologic evidence? Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1 (suppl.), 9–15.
27. Zajecka J.M., Ross J.S.: Management of comorbid anxiety and depression. Journal of Clinical Psychiatry 1995, 56 (suppl. 2), 10–13.
28. Zinbarg R., Barlow D.H.: Mixed anxiety and depression: a new diagnostic category? [W:] Chronic Anxiety: generalised anxiety disorder and Mixed Anxiety-Depression. Rapee R.M., Barlow D.H., (red.), New York, Guilford Press, 1991.
29. Zinbarg R.E., Barlow D.H., Liebowitz M., Street L., Broadhead E., Katon W., Roy-Byrne P., Lepine J.P., Teherani M., Richards J., Brantley P.J., Kraemer H.: The DSM-IV field trial for Mixed Anxiety-Depression. American Journal of Psychiatry 1994, 151, 1153–1161.

Krzysztof Małyszczak, Sławomir Sidorowicz
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu