Psychoterapia pacjentów z zaburzeniem osobowości

Psychoterapia pacjentów z zaburzeniem osobowości

Autorzy artykułu w ciekawy i przystępny sposób omawiają wybrane podejścia psychoterapeutyczne, wykorzystywane w jakże problematycznym leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości. Wydaje się, że zarówno przedstawienie wiarygodnych i dających nadzieję danych dotyczących efektywności terapii, jak i opisanie przebiegu terapii jednej z pacjentek może zainteresować czytelników i sprawić, że wielu z nich częściej uwzględni podejście psychodynamiczne lub psychoanalityczne w planowaniu terapii pacjentów z zaburzeniami osobowości. Autorzy skoncentrowali się na modelu terapii ambulatoryjnej, wydaje się, że dobrym uzupełnieniem tego opracowania może być opisanie leczenia prowadzonego w warunkach stacjonarnych. W tym celu oprę się na doświadczeniach Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Specjalistycznego im. J. Babińskiego w Krakowie, którego jestem ordynatorem.



Oddział powstał w 2002 roku z inicjatywy dr. Andrzeja Kowala oraz dr. Gustawa Sikory – późniejszego ordynatora. Jest to pierwsza placówka w Polsce zajmująca się specjalistycznym leczeniem osób z ciężkimi zaburzeniami osobowości. W trakcie jej tworzenia wykorzystano doświadczenia podobnego oddziału w londyńskim szpitalu Kassel.[1,2] W obu ośrodkach oparto się na założeniach wynikających z wielu badań, że najskuteczniejszą formą leczenia tych chorych jest psychoterapia wglądowa (psychoanalityczna lub psychodynamiczna) oraz społeczność terapeutyczna. Zapotrzebowanie na taką terapię jest ogromne, tylko w 2004 roku chęć leczenia zgłosiło 345 osób. Sam oddział dysponuje 30 miejscami całodobowymi. Mała liczba miejsc i duże zainteresowanie początkowo sprawiało, że na przyjęcie czekało się około pół roku, obecnie okres oczekiwania jest krótszy.

Leczenie pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości musi spełniać następujące warunki:
1) pewna struktura,
2) wysiłek w celu osiągnięcia współpracy i przymierza terapeutycznego,
3) jasny cel terapii,
4) ścisłe dostosowanie teorii do terapeuty i pacjenta,
5) terapia długoterminowa prowadząca do silnego związku, umożliwiająca terapeucie zaadoptowanie dość aktywnej postawy,
6) integracja terapii z innymi metodami pomocy osiągalnymi dla pacjenta.

Wydaje się, że najważniejsze dla pacjenta jest doświadczenie stałości obiektu, który powinien być odpowiedzialny, przylegający i myślący. Reasumując: leczenie powinno być długoterminowe, z hospitalizacją w razie potrzeby i długim leczeniem w strukturach dziennych. W Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic opieramy swoją metodę leczenia na psychoterapii psychoanalitycznej i społeczności terapeutycznej. To od czego zacznę opis terapii rozwinę według zasad, o których wspomniałam wcześniej: silna struktura, jasny cel, konkretna dla pacjenta i terapeuty metoda, długoterminowość, korzystanie z innej pomocy dostępnej dla pacjenta, ale zarazem zintegrowanej z podstawową metodą leczenia.

Proces leczenia zaczyna się od ustalenia terminu pierwszej konsultacji, zwykle telefonicznie z pielęgniarką oddziałową. Tutaj już w pewnym sensie następuje rozróżnienie pacjentów na tych poszukujących terapii i tych opornych na terapię, ewentualnie pozornie poszukujących pomocy. Pierwszą trudnością jaką napotykają pacjenci jest odległy termin pierwszej z czterech konsultacji. Wyniki tej pierwszej rozmowy decydują o zakwalifikowaniu do następnych konsultacji, ale jeszcze nie do leczenia. Niestety nie wszystkich pacjentów z zaburzeniami osobowości możemy tym leczeniem objąć, tą informacją konfrontuje ich na samym wstępie pielęgniarka oddziałowa. Już w czasie rozmowy telefonicznej pacjent otrzymuje wiadomość, że warunkiem spotkania jest co najmniej półroczna abstynencja od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Nie zawsze ten warunek jest spełniany.



Zaburzenie osobowości

Ewentualne odroczenie terminu spotkania daje nam pierwszą wskazówkę na temat motywacji pacjenta – całkiem sporo osób nie zgłasza się na pierwszy termin z różnych przyczyn: są w tym czasie hospitalizowani gdzie indziej, motywację do leczenia mieli raczej członkowie ich rodzin niż oni sami, objawy są tak nasilone, że nie pozwalają pacjentowi wyjść z domu czy skorzystać ze środków komunikacji (chorzy często przyjeżdżają z odległych miejsc).

W związku ze zwalniającymi się miejscami informujemy kolejnych pacjentów o możliwości przesunięcia terminu pierwszej konsultacji na wcześniejszy, pod warunkiem, że im na tym zależy. W rzeczywistości niewielu z nich się o to stara, niektórzy reagują niemal paniką na drastyczne skrócenie czasu oczekiwania, co świadczy o ogromnym lęku przed zmianą i terapią. Jak widać pacjent już na wstępie ma do pokonania wiele trudności, wynikających z realności, i to, jak sobie radzi z tą ostatnią, podlega diagnozie konsultanta. Jest jeszcze jeden warunek – na konsultację trzeba się zapisać osobiście, a nie za pośrednictwem mamy czy lekarza prowadzącego.

Wreszcie następuje termin pierwszej konsultacji, podczas której orientujemy się ogólnie, czy możemy pacjentowi pomóc oraz czy on chce współpracować. Przeprowadza ją lekarz psychiatra i trwa, tak jak inne spotkania, do 50 minut. Bardzo często pacjenci rozpoczynają od zwrotu, że zostali tu skierowani przez kogoś, ktoś inny podjął decyzję o ich leczeniu, ktoś wie lepiej, itd., ktoś domaga się żeby coś z nimi zrobić. Mają dziecięce, niesprecyzowane oczekiwania, źródła bólu i depresji doszukują się na zewnątrz, szybko rozwijają intensywne przeniesienie wzbudzające w konsultującym silne reakcje. Już w czasie pierwszego spotkania delikatnie interpretujemy te sprawy, jednocześnie badając możliwości myślenia i reflektowania. Podczas dochodzenia do odpowiedzi na pytanie, kto naprawdę zamierza się leczyć i czy tym kimś jest rzeczywiście pacjent, osoby z zaburzeniami osobowości typu borderline mogą zareagować wściekłością, a co za tym idzie – opuszczeniem gabinetu, gdyż nie mogą wytrzymać nawet niewielkiej frustracji. Pacjent chce uniknąć choćby najmniejszego cierpienia, wobec tego podejrzenie bycia ocenianym (a właściwie – kwalifikowanym) jest dla niego nie do zniesienia; dla nas jest to znak, że prawdopodobnie nie będzie w stanie dać sobie rady w społeczności terapeutycznej, co również trzeba wziąć pod uwagę w procesie kwalifikacyjnym. Ważne i nie do przecenienia jest badanie zdolności do znoszenia frustracji, służy temu pytanie o zamiary i próby samobójcze. Właściwie wszyscy nasi pacjenci mają tego rodzaju zachowania (acting out) za sobą. Jeżeli nie są lub nie będą w stanie chociaż w podstawowym stopniu się od nich powstrzymywać, nie można ich leczyć metodą która powoduje frustrację.

Reasumując, w czasie tego pierwszego spotkania orientujemy się, czy pacjenta skierowano prawidłowo, czy ma podstawową zdolność do znoszenia frustracji (stąd wymóg 6-miesięcznej abstynencji, aby pacjent nie sięgał po alkohol czy inny środek zamiast próby rozumienia tego, co się z nim dzieje), czy nie jest w procesie psychotycznym. W miarę możliwości próbujemy zbadać, czy występują u pacjenta zachowania antysocjalne, gdyż nie mamy możliwości i prawdopodobnie umiejętności leczenia osób czynnie agresywnych, przestępców (nie chodzi o drobne przewinienia), oczekujących na wyrok sądowy, czy odbywających karę.

Po pierwszej konsultacji w czasie około trzech tygodni odbywają się następne: druga – czyli wywiad przeprowadzany przez pielęgniarkę lub pracownika socjalnego i trzecia – terapeutyczna z psychoterapeutą, podczas której ocenia się możliwości wglądowe pacjenta, jego zdolność do refleksji, łączenia. Ważna, jak już wspomniałam, jest także ocena na ile pacjent będzie mógł powstrzymać się od zachowań typu acting out. Oddział nie ma profilu zamkniętego, pacjenci mogą poruszać się swobodnie – to raczej społeczność terapeutyczna ma pełnić rolę utrzymującą, a nie ograniczenia takie jak kraty czy nadzór pracowników ochrony.

Czwarta konsultacja odbywa się po zebraniu terapeutów, na którym omawia się stan każdego pacjenta i podejmuje wstępną decyzję o przyjęciu lub nie. Decyzja ta rzadko ulega zmianie, ale konsultujący ma prawo do jej powtórnego rozważenia (szczególnie w przypadku planowanej wcześniej odmowy), wtedy gdy w czasie konsultacji okazuje się, że pacjent pamieta pewne interpretacje, rozważył je, uzyskał wgląd.
Trwający 24 tygodnie pobyt w warunkach oddziału stacjonarnego wydaje się długi, ale to dla wielu naszych pacjentów zaledwie początek, start po wieloletnim tułaniu się, pobytach w szpitalach ogólnopsychiatrycznych, niekiedy kilkunastokrotnych wypisach na własne żądanie, intensywnej farmakoterapii lekami z każdej grupy od anksjolityków po leki przeciwpsychotyczne podawane w formiedépôt.

Tu stykają się z psychoterapią, co oczywiście nie znaczy, że wielu z nich nie podejmowało wcześniej prób tego rodzaju leczenia. Liczymy na to, że na oddziale łatwiej będzie się pacjentowi utrzymać w terapii, gdy dodatkowo pozostaje pod wpływem społeczności terapeutycznej złożonej z pacjentów i personelu. Taka kombinacja wzorowana na szpitalu w Cassel, z psychoterapią pozwalającą na regresję i społecznością uczącą dorosłego funkcjonowania, sprawdziła się na oddziale w Krakowie.

Oczywiście daleko jeszcze do takiego modelu społeczności funkcjonującej jako „community as a doctor„, kiedy pacjenci są zaangażowani w całe leczenie uwzględniające ich wpływ na przyjęcia, wypisy, branie odpowiedzialności. Tutaj podczas codziennych spotkań omawiają życie oddziału, interakcje, swoje problemy. Dzięki społeczności terapeuci mogą o wiele spokojniej myśleć o pacjencie i dokonywać interpretacji. Społeczność umożliwia zamianę agresywnych impulsów na myślenie i wypowiadanie się, czasami nawet w formie bardzo burzliwej dyskusji. To społeczność konfrontuje pacjenta ze szkodliwością jego zachowań, stara się wpłynąć na ich ograniczenie i kontrolowanie. Technicznie składa się ona z pacjentów i personelu, wyłączając psychoterapeutów. Na oddziale formuje się dwie grupy społeczności prowadzone przez dwóch terapeutów, którzy wraz z pielęgniarkami dyżurującymi moderują je i prowadzą. Dwa razy w tygodniu społeczność spotyka się w całości. Raz w tygodniu bierze w niej udział ordynator.




Pacjent od początku pobytu pracuje z zespołem terapeutycznym, w skład którego wchodzi psychoterapeuta i pielęgniarka. Ma dwie lub trzy sesje w tygodniu i odbywa rozmowy z pielęgniarką, swoją pielęgniarką, bo to one ponoszą główny ciężar kontaktu, ponieważ są obecne całą dobę. Ta tak zwana przestrzeń opieki psychospołecznej (wspólnotowa tzn. pielęgniarki, terapeuci społeczności i inne bardziej odległe osoby z personelu) opiera się także na myśleniu analitycznym, ale rozumienie nie jest przekazywane pacjentowi w formie interpretacji lecz rozmowy i działań. Podczas codziennych spotkań personelu dyskutuje się o pacjentach, uczuciach przeciwprzeniesieniowych, regularnie omawia stan pacjentów, terapeuta i pielęgniarka prowadząca wymieniają informacje, prowadzona jest regularna superwizja zarówno terapeutów, jak i całego zespołu. Według wzorca z Cassel praca pielęgniarska opiera się na przekonaniu, że pacjentów o bardziej nasilonych zaburzeniach, którzy reagują złością i oburzeniem na oczekiwanie, że powinni funkcjonować jako odpowiedzialni dorośli, zawierają jednak zdrową część mogącą funkcjonować społecznie.

Można powiedzieć, że setting jest dość jasny: sesje, spotkania z pielęgniarką (o określonym czasie), codzienne spotkania społeczności, wyznaczone godziny przyjęć lekarza oddziałowego, regulamin oddziału dotyczący przepustek, tak zwanych wolnych wyjść, kilku zakazów. Jednak jest on ciągle nadwyrężany, dyskutowany – po to zresztą istnieje.

Wspomniałam o lekarzu oddziałowym, którego rola jest dosyć trudna. Ogólna tendencja, jeśli chodzi o farmakoterapię, polega na znacznym ograniczaniu przyjmowania leków na rzecz terapii nastawionej na rozumienie. Omawiamy z pacjentem między innymi działanie leku, potrzebę przyjmowania go lub nie, strategię odstawiania. Bardzo często w związku z początkowym idealizowaniem oddziału, terapeuty itp., pacjent sam odstawia leki albo do tego dąży, a po przeżyciu frustracji (nie ma idealnego obiektu) często przerzuca całe swoje zainteresowanie na lekarza i zabiega o częsty kontakt z nim, po czym znowu sfrustrowany złości się i wyładowuje, żądając leków, opieki, dewaluując i idealizując na przemian. Nie mając takich jak terapeuta możliwości interpretowania, lekarz niejednokrotnie może czuć się bardzo sfrustrowany i nadużywany. I tu wraz z pielęgniarkami stają przed trudnym wyzwaniem związanym jednocześnie z konfrontowaniem pacjentów, ale też z kontenerowaniem, jak i spotkaniem się z ich własnymi lękami. Wsparcie wynika głównie z rozumienia przeniesienia/przeciwprzeniesienia, gier i manipulacji, w które są wciągani.

Ważną rolę pełnią na oddziale zajęcia prowadzone przez pielęgniarki i terapeutkę społeczności, takie jak psychorysunek, zajęcia z biblioterapii i powoli tworząca się grupa teatralna. Pacjentów z zaburzeniami osobowości zazwyczaj przyjmuje się w ramach interwencji psychiatrycznej na ogólnopsychiatryczne oddziały; hospitalizacja ma charakter często następujących po sobie krótszych lub dłuższych pobytów. Interwencja psychiatryczna w stanie dekompensacji daje szybki lecz krótkotrwały efekt. Konfrontując się z nawracającą koniecznością hospitalizacji pacjenta, personel oddziału ogólnopsychiatrycznego zmaga się z uczuciami bezsilności i niemożności. Utrwala się refleksja, że jedyne co można zrobić, to załagodzić objawy aż do następnego kryzysu. Stąd też wysoki poziom frustracji personelu w leczeniu tych pacjentów, przy równoczesnym braku poczucia trwałego wpływu i oddziaływania na przyczynę zaburzenia, która zazwyczaj leży w nieświadomym odtwarzaniu przez pacjenta urazów z przeszłości.

Jak wskazuje doświadczenie kliniczne, pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości trudno jest leczyć w warunkach ambulatoryjnych czy na oddziale dziennym. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z osobowością chwiejną emocjonalnie. Przejawiają oni wyraźną tendencję do zachowań impulsywnych i często dokonują samouszkodzeń, podejmują próby samobójcze, nadużywają alkoholu lub narkotyków, itd. Podejmowanie pracy wglądowej, takiej jak psychoterapia psychoanalityczna czy psychodynamiczna, niesie ze sobą ryzyko nasilenia się zachowań typu acting out, co może prowadzić do gwałtownego przerwania leczenia. Innym ważnym aspektem i źródłem trudności w pracy terapeutycznej jest rodzaj stosowanych przez nich mechanizmów obronnych, takich jak rozszczepienie (splitting) i identyfikacja projekcyjna oraz intensywność ich działania. Powołanie w Szpitalu im. Józefa Babińskiego w Krakowie stacjonarnego oddziału stworzyło możliwość podjęcia adekwatnego leczenia tej grupy pacjentów.
Wspomniałam o konieczności długoterminowego leczenia pacjentów z głębszymi zaburzeniami osobowości, a także łączeniem hospitalizacji z innymi adekwatnymi możliwościami leczenia. Miałam na myśli między innymi kontynuowanie psychoterapii po pobycie w szpitalu. Niemal wszyscy nasi pacjenci, którzy ukończyli 24-tygodniowe leczenie stacjonarne, wymagają dalszej pogłębionej psychoterapii, kontaktu z psychiatrą i idealnie by było, gdyby także szukali go w społeczności terapeutycznej.

Pod wpływem pracy Marco Chiesa i wsp. stworzyliśmy wsparcie poszpitalne dla pacjentów naszego oddziału i nie tylko.[3,4] Polegało ono na kontynuacji psychoterapii wglądowej w grupie terapeutycznej, spotkaniach społeczności terapeutycznej dwa razy w tygodniu i uczestnictwie w zajęciach z psychorysunku. Terapia odbywała się ambulatoryjnie po południu, tak więc pacjenci jednocześnie podejmowali naukę, pracę, czynili wysiłki normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Niestety pieniądze zdobywane na ten cel są bardzo niepewne, pochodzą z różnych programów, czy grantów i nie udało nam się dotychczas zapewnić stałości i ciągłości takiego oddziaływania. Pozostaje mieć nadzieję, że może zdołamy zaproponować wystarczająco atrakcyjny dla Narodowego Funduszu Zdrowia program wsparcia poszpitalnego dla naszych pacjentów, który pozwoli uzyskać stabilne fundusze na ten cel.

 

lek. Ewa Niezgoda
Ordynator Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Specjalistycznego im. J. Babińskiego w Krakowie

Piśmiennictwo do komentarza

1. Dai L., Pringle P., red.: Reflective enquiry into therapeutic institutions. Londyn, Karnac Books, 2001
2. Griffiths P., Pringle P. i wsp.: Psychosocial practice within a residential setting. Londyn, Karnac Books, 1997
3. Chiesa M., Fonagy P.: Psychosocial treatment for severe personality disorder. 36-month follow-up. Br. J. Psychiatry, 2003; 183: 356–362
4. Chiesa M., Fonagy P.: Cassel Personality Disorder Study Methodology and treatment effects. Br. J.Psychiatry, 2000; 176: 485–491

Psychodynamic treatments of self-injury
K.N. Levy, F.E. Yeomans, D. Diamond
Journal of Clinical Psychology: In Session, 2007; 63: 1105–1120
Medycyna Praktyczna Psychiatria 2009/02

Powiązane artykuły



Warto przeczytać:


Ostatnio dodane