leczenie depresji

Pomiędzy biegunami – Rozmowa z prof. JANUSZEM RYBAKOWSKIM


Rozmowa z prof. dr hab. n. med. JANUSZEM RYBAKOWSKIM, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Dorosłych Akademii Medycznej w Poznaniu

– Światowe badania epidemiologiczne wskazują, że na depresję choruje ok. 17 proc. populacji ogólnej. To dużo, czy mało, Panie Profesorze?

  • Przede wszystkim nieprecyzyjnie. Zachorowalność w danym czasie, czyli np. w okresie ostatniego roku oscyluje w granicach 6 proc. populacji. Wielkość 17 proc. określa ryzyko wystąpienia depresji na przestrzeni całego życia.

– Te 6 proc. to w skali globalnej – jeśli dobrze liczę – dziesięciokrotność ogólnej liczby ludności Polski!

  • Depresja jest jednym z najczęstszych stanów patologicznych w medycynie. Wśród zaburzeń psychicznych być może nawet najczęstszym. Gdybyśmy zsumowali częstość wszystkich zaburzeń lękowych, dawniej zwanych nerwicowymi, to dopiero ten wynik byłby zbliżony do skali występowania depresji.

– W literaturze przedmiotu spotkałam się z poglądem, że jest to – cytuję – „choroba krajów bogatych”. Jak rozumieć taką konstatację?

  • Być może chodzi o to, że w krajach o wysokim stopniu rozwoju istnieje największa świadomość co do możliwości występowania depresji i podejmowane są tam liczne inicjatywy w kierunku edukacji na temat depresji, jak również rozpoznawania i leczenia tej choroby. Do krajów tych w ostatnich latach dołącza i Polska.

– Z prowadzonych w Polsce badań wynika, że wśród osób zgłaszających się do lekarza pierwszego kontaktu, około 20 proc. cierpi na depresję, z czego część przypadków spełnia kryteria depresji umiarkowanej bądź ciężkiej. Jednakże u ponad połowy choroba ta nie zostaje nigdy zdiagnozowana. Co pan na to, Profesorze?

  • Na niedostateczne rozpoznawanie depresji u lekarza pierwszego kontaktu wpływa szereg czynników. Jednym z nich jest fakt, że depresja może się ukrywać pod objawami natury somatycznej, angażując uwagę lekarza ogólnego na kwestiach kardiologicznych, gastrycznych, czy jeszcze innych. W przypadku takiej depresji, zwanej również „maskowaną” chory zgłasza się zazwyczaj do lekarza psychiatry na końcu, kiedy po wykonaniu wielu badań, nie stwierdzono organicznej przyczyny jego złego samopoczucia.

– A jeśli depresja skryje się za rzeczywistą chorobą somatyczną – co wtedy?

  • Ryzyko zachorowania na depresję u osób obciążonych chorobami somatycznymi, jak np. cukrzycą, wieńcówką itd., jest bezsprzecznie większe…

– …zdiagnozowanie?

  • …trudniejsze. Rzecz oczywista, że proces leczenia psychiatrycznego nie może być prowadzony w oderwaniu od ogólnego stanu zdrowia pacjenta, ale i odwrotnie. To są relacje wiązane.

– U Kopalińskiego pojęcie „soma” jest definiowane jako przeciwieństwo „psyche”. Pańskim zdaniem: czy między psychiatrią a pozostałymi gałęziami medycyny nie rozpościera się w wiedzy lekarskiej zbyt rozległa „pusta przestrzeń” ze szkodą dla chorego?

  • Taki kartezjański dualizm duszy i ciała we współczesnej psychiatrii nie istnieje. Leczenie farmakologiczne jest skuteczne w zaburzeniach psychicznych. Możemy również obecnie obrazować struktury mózgu w takcie wykonywania czynności psychicznych.

– Na internetowej stronie www.psychiatria.pl odnalazłam zapis czatu, podczas którego lekarze rodzinni, lekarze pierwszego kontaktu mogli zwrócić się do Pana z problemami w leczeniu depresji. Obiecał Pan wówczas swoją częstszą bytność w wirtualnej przestrzeni. Minęły 4 lata, Panie Profesorze!

  • Jeśli będzie takie życzenie, jestem do dyspozycji. O ile jednak taka forma kontaktu jest edukacyjnie wartościowa, to jej walory w rozstrzyganiu o procesie leczenia konkretnych przypadków, są ograniczone.

– W latach 1981-1985 prof. Jacek Bomba przeprowadził badania, z których wynikało, że chorych na depresję było w Polsce ok. 20 proc. nastolatków. Pięć lat później podobne badania przeprowadziła prof. Hanna Jaklewicz, stwierdzając zaburzenia depresyjne w tej grupie wiekowej na poziomie 50 proc. Czy ta wzrostowa tendencja i jej dynamika nie są przerażające?

  • Nie ujmowałbym tego w kategoriach tendencji. Okres młodzieńczy jest z samej swej natury okresem obarczonym większym ryzykiem występowania objawów depresyjnych. Natomiast rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych o charakterze depresji, wymagających interwencji terapeutycznej utrzymuje się na poziomie kilku procent.

– Niektóre źródła szacują, że kilkanaście procent populacji dotkniętych jest tzw. pogranicznym zaburzeniem osobowości typu „borderline”.

  • To duża przesada. Wymienione zaburzenie osobowości rozpoznaje się niekiedy u osób młodych, u których występują okresy zwiększonej drażliwości, wahań nastroju, większej impulsywności, itd. U wielu z nich po latach okazuje się, że mogły to być objawy tzw. stanów mieszanych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (maniakalno-depresyjnych), tzn. z elementami zarówno bieguna górnego, jak i dolnego. U tych osób dochodzi po kilku latach do rozwoju ewidentnych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, które dopiero wtedy są rozpoznawane.

– Zechciałby Pan termin „zaburzenia afektywne dwubiegunowe” uczytelnić.

  • W takiej chorobie depresja ma swoje „antypody”. Są to stany manii bądź hipomanii. Stąd też dla tego typu zaburzeń używa się również terminu „choroba maniakalno-depresyjna”.

– Słownik języka polskiego definiuje pojęcie „hipomanii” jako „namiętne zamiłowanie do koni”. To bardzo „polska” przypadłość.

  • Przedrostek „hipo-” może pochodzić od greckiego słowa „hippos” oznaczającego konia, ale również od słowa „hypo” oznaczającego coś o mniejszym nasileniu. W tym wypadku „hipomania” oznacza stan manii o mniejszym nasileniu. Stan taki jest na ogół doświadczeniem przyjemnym i w stanie hipomanii pacjenci funkcjonują niekiedy lepiej niż w stanie wyrównanego nastroju. Jeśli jednak dochodzi tu do zmiany stanu hipomanii w stan depresji, a takie przejście może być czasem niezwykle gwałtowne, przeżycie takie może być bardzo dramatyczne. Takie przypadki obarczone są wysokim ryzykiem prób samobójczych.

– Etymologicznie pojęcie „mania” wywodzi się z greki i oznacza „szaleństwo”. Czy teraz jestem blisko?

  • W przypadku zaburzeń maniakalno-depresyjnych termin „mania” określa epizod choroby cechujący się wzmożeniem nastroju, myśleniem o charakterze wielkościowym oraz wybitnym, często chaotycznym wzmożeniem aktywności. Funkcjonowanie chorych w stanie manii jest niekiedy całkowicie zaburzone. Zdolność racjonalnego kierowania swoim postępowaniem, oceny i przewidywania skutków zachowań może być zniesiona.

– Czy istnieje możliwość, aby nie dopuścić do owego wznoszenia się i opadania w dół? Do peregrynacji chorego między równikiem i Antarktydą?

  • Połowa przypadków zaburzeń afektywnych dwubiegunowych rozpoczyna się depresją, a połowa manią. Stygmatyzacja stanu depresji nie jest już tak wielka, jak w przypadku schizofrenii, ale np. u mężczyzn działa nadal pewien psychologiczny mechanizm, który utrudnia szukanie pomocy, bo jak u „prawdziwego mężczyzny” może w ogóle wystąpić depresja? W Instytucie Zdrowia Psychicznego Stanów Zjednoczonych była nawet rok temu taka akcja „Real Man – Real Depression”. Natomiast pacjent, który jest w stanie manii czy hipomanii z pewnością do lekarza sam się nie zgłosi, ponieważ uważa, że wie wszystko lepiej niż jego otoczenie i wszyscy lekarze razem wzięci.

– Z tego, co Pan mówi, rysuje się mało optymistyczna perspektywa dla szans wczesnego zdiagnozowania zaburzeń dwubiegunowych.

  • Badania amerykańskie wskazują, że od pierwszych objawów klinicznych do postawienia prawidłowego rozpoznania upływa około 8 lat. W międzyczasie można u chorego rozpoznawać depresję okresową, jeżeli stany hipomaniakalne nie są nasilone lub schizofrenię, jeśli w stanie maniakalnym występują objawy psychotyczne. Jasne, że przy nieprawidłowym rozpoznaniu i leczeniu w okresie kilku lat może dojść, i zazwyczaj dochodzi, do bardzo dużych zaburzeń w funkcjonowaniu takich osób.

– Czy rozpoznanie osobowości „borderline” w wieku młodzieńczym może tu być jakąś wskazówką?

  • Objawy podobne do zaburzenia osobowości typu borderline mogą stanowić zwiastun późniejszych zaburzeń dwubiegunowych. Z wielu badań, również naszych, wynika, że jeśli pierwszy epizod depresji wystąpi przed 25 rokiem życia, prawdopodobieństwo, iż choroba będzie miała w przyszłości przebieg dwubiegunowy, jest bardzo wysokie.

– Czynniki genetyczne?

  • Ich wpływ w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych jest generalnie większy niż w depresji okresowej. Zgodność zachorowania wśród bliźniąt tzw. monozygotycnych, czyli o identycznym garniturze genetycznym, sięga nawet 80 procent. W przypadku depresji okresowej (jednobiegunowej) znaczenie czynników genetycznych jest większe u kobiet niż u mężczyzn.

– Nestor polskiej psychiatrii, prof. Antoni Kępiński, nazwał onegdaj schizofrenię „chorobą królów”. Wśród osób, u których rozpoznano zaburzenia afektywne dwubiegunowe, jest wiele nazwisk pierwszej wielkości. Wnioski, Panie Profesorze.

  • Generalnie uważa się, że takie cechy, jak zwiększona eksploratywność, kreatywność itd., mogą być związane z zaburzeniami dwubiegunowymi. I rzeczywiście w okresie wzmożonego napędu, ale przy jego kontroli, taki stan może sprzyjać aktywności twórczej. Badania genetyczno-molekularne przeprowadzone w naszej Klinice wykazały, że wariant pewnego genu, który zwiększa predyspozycję do wystąpienia choroby dwubiegunowej, jednocześnie usposabia do większej sprawności intelektualnej. Ale weźmy np. problem zachowań samobójczych. Mimo, że depresja najbardziej zwiększa ryzyko zachowań samobójczych, są osoby z depresją, u których nie występują tendencje samobójcze i są rodziny, gdzie próby samobójcze ponawiane są niejako z pokolenia na pokolenie. Tak więc i zwiększona kreatywność nie jest cechą identyczną z cechą dwubiegunowości.

Ernest Hemingway, Marilyn Monroe, Sylvia Plath…

  • U pierwszej dwójki tych wybitnych osób dotkniętych chorobą afektywną występowało nadużywanie substancji psychoaktywnych. Generalnie, choroba afektywna, zwłaszcza dwubiegunowa, sprzyja zwiększonej tendencji do przyjmowania substancji psychoaktywnych np. alkoholu. Jednym z mechanizmów tego zjawiska może być samoleczenie depresji. Jeśli chory doświadcza, że np. alkohol przynosi mu ulgę, sięga po kieliszek coraz częściej.

– Alkoholizm to choroba emocji. Czy „borderline”, depresja, zaburzenia dwubiegunowe są z tej samej „półki”?

  • Alkoholizm należy do grupy chorób, których główną cechą jest patologiczny sposób używania danej substancji chemicznej powodujący szkody zdrowotne i społeczne. Natomiast depresja okresowa i choroba maniakalno-depresyjna należą do zaburzeń afektywnych, zwanych również zaburzeniami nastroju. Zaburzenie osobowości typu borderline u części osób może poprzedzać wystąpienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.

– „Pigułka szczęścia”, Panie Profesorze – Prozac.

  • Kariera Prozacu związana jest z jego skutecznością w lekkiej depresji. W takich przypadkach nie sięgano po dostępne uprzednio trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, które mogą niekiedy powodować znaczne działania uboczne. Stosowano głównie metody psychologiczne, co często trwało długo, nie dając oczekiwanych rezultatów. I oto pojawił się lek, dający znakomity efekt już po trzech tygodniach. Dzięki Prozacowi wykazano więc, że lekka depresja to nie jest tylko reakcja na jakieś przykre wydarzenie, ale że jest to depresja mająca komponent biologiczny, poddająca się działaniu farmakologicznemu. I to był bezsprzecznie pewien przełom myślowy. Prozac zapoczątkował całą grupę leków przeciwdepresyjnych, tzw. selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (skrót SSRI). W tej chwili jest już ich sześć. Są one bezpieczniejsze dla układu krążenia, nie mają działania antycholinergicznego i w związku z tym są lepsze do stosowania u osób z chorobami somatycznymi i w starszym wieku. Z tych właśnie powodów, jak należy wnosić, można się w opinii niektórych Amerykanów spotkać ze stwierdzeniem, że to właśnie od Prozacu zaczęła się w ogóle psychofarmakologia.

– Ile w tym prawdy?

  • Nawet jeśli chodzi o leki z grupy SSRI wcześniejsza od Prozacu była używana w Europie fluwoksamina. W Stanach Zjednoczonych nie jest ona stosowana jako lek przeciwdepresyjny, a jej wprowadzeniu na rynek europejski nie towarzyszyła tak ogromna kampania reklamowa jak w przypadku Prozacu.

– Na naszym rynku funkcjonuje od niedawna Zyban, reklamowany jako lek cudownie wspomagający kurację antynikotynową. W Stanach Zjednoczonych tenże zaliczany jest do leków przeciwdepresyjnych. Czym tak istotną rozbieżność tłumaczyć?

  • Bupropion znany u nas pod nazwą Zyban jest rzeczywiście jednym z bardziej popularnych leków przeciwdepresyjnych stosowanych w USA i niektórych krajach europejskich. Ze względu na swój szczególny mechanizm działania farmakologicznego (działanie na neuroprzekaźnik dopaminę) może być przydatny u osób pragnących rzucić palenie i dla takiego wskazania został zarejestrowany w Polsce. Natomiast wprowadzanie leku przeciwdepresyjnego w danym kraju zależy od polityki firm farmaceutycznych, która nie zawsze daje się wyjaśnić w sposób racjonalny.

– W telewizji, w radio, w prasie, na bilbordach i w tysięcznych ulotkach firmy farmaceutyczne próbują przekonać nas do swoich leków a lekarzy, szpitale, parlament, resort zdrowia – różnymi sposobami – do ich wprowadzenia na rynek i stosowania. Czy aby nie próbuje się tu sprzedać nie tylko lek, ale i chorobę, na którą tenże lek ma pomagać? Nie sądzi Pan, że depresja jest z samej swej natury nader wdzięcznym polem dla owych złotodajnych „eksperymentów”?

  • Firmy farmaceutyczne podchwyciły rynkowy kontekst większego zainteresowania depresją – to prawda. Od czasu Prozacu datuje się duża ekspansja leków przeciwdepresyjnych i nieomal każda firma ma jakiś swój lek, który promuje. Proszę jednak zwrócić uwagę, że leczenie depresji nadal jest niezbyt adekwatne i niedostatecznie skuteczne. W takim rozumieniu pojawienie się nowych leków wydaje się bardzo pożądane. Mamy już leki III generacji, które są przyjazne dla pacjenta w stopniu zbliżonym do leków serotoninowych, a ich terapeutyczna efektywność jest większa, podobna do leków trójpierścieniowych.

– Coś tu jednak zgrzyta. Cały ten arsenał pigułek II i III generacji okazuje się bezradny w leczeniu depresji ciężkiej, a skuteczność leków klasycznych, pomijając nawet grozę ich działań ubocznych, kształtuje się na poziomie 70 proc., co trudno uznać za satysfakcjonujące. Efekt jest zaś taki, że tych, co najbardziej pomocy potrzebują, nęka się elektrowstrząsami jak za króla Ćwieczka!

  • Faktycznie, obserwuje się pewien wzrost liczby chorych, u których leki przeciwdepresyjne, stosowane nawet przez kilka kuracji nie są skuteczne. Mówimy wtedy o tak zwanej depresji lekoopornej. W leczeniu takiej depresji stosuje się różne metody, np. kombinację dwóch leków – zazwyczaj czyni się to w warunkach szpitalnych. Metoda elektrowstrząsów mimo niezbyt miłej konotacji jej nazwy pozostaje natomiast jedną z najbardziej skutecznych metod terapii depresji, zwłaszcza jej najcięższych postaci, również depresji lekoopornych. Jej stosowanie z udziałem anestezjologa, przy jednoczesnym znieczuleniu i zwiotczeniu mięśni czyni ją również bardzo bezpieczną.

– W 2001 roku Fundacja ITAKA zorganizowała akcję pod hasłem „Lecz depresję!”. Chciałabym Pana spytać nie o to, czy depresję można leczyć, ale o to, czy można ją wyleczyć.

  • Na pewno można wyleczyć epizod depresji. Ponieważ zaburzenia afektywne mają przebieg nawracający istotne jest również zapobieganie nawrotom depresji, a w przypadku zaburzeń dwubiegunowych – również manii. U osób z częstymi nawrotami stosuje się więc postępowanie profilaktyczne, głównie farmakologiczne.

– Profilaktyka?

  • Problem skutecznej profilaktyki farmakologicznej polega na tym, że leczenie długoterminowe wymaga współpracy pacjenta z lekarzem. Jeśli choroba dwubiegunowa rozpoczęła się epizodem hipomanii i chory nie doznał z jej powodu żadnych przykrości, to trudno mu zrozumieć, że znalazł się w grupie podwyższonego ryzyka i powinien być farmakologicznie zabezpieczony w sposób ciągły. Natomiast osoby z częstymi nawrotami, które istotnie skomplikowały ich życie, są bardziej podatne na przedstawienie im szansy, jakie daje im profilaktyka farmakologiczna i na współpracę w jej prowadzeniu.

– W środowisku psychiatrów bardzo „trendy” stało się od jakiegoś czasu ordynowanie tzw. stabilizatorów nastroju.

  • Ależ proszę nie używać takiego określenia! Jak pani nazwie neuroleptyki? Terminatorami psychozy? A leki przeciwdepresyjne, to co? Elewatory nastroju? A przeciwlękowe? Eliminatory lęku, tak? Owe „stabilizatory nastroju” to są leki normotymiczne…

– …z grupy przeciwpadaczkowych, jeśli nie popełniam błędu.

  • Pierwszym lekiem normotymicznym był lit. W leczeniu manii jest stosowany od 1949 roku, a jego własności normotymiczne odkryto w latach 1960-tych. W naszej Klinice podaliśmy go pacjentom po raz pierwszy w 1971 roku. Doświadczenia kliniczne potwierdzają jego właściwości profilaktyczne. U 1/3 pacjentów poddanych długotrwałej kuracji litem nie dochodzi w ogóle do nawrotów.

– Nie jest to wynik imponujący. Zwłaszcza, jeśli spojrzeć na indeks działań niepożądanych litu.

  • W ostatnich dekadach do leków normotymicznych dołączyły leki przeciwpadaczkowe, początkowo karbamazepina i walproiniany, a ostatnio lamotrygina. Osobiście uważam jednak, że lit – przy wszystkich zastrzeżeniach – jest nadal jednym z wiodących leków w działaniu profilaktycznym. Rzecz jasna nie można go stosować w przypadkach, gdy chory źle go toleruje bądź wtedy, kiedy są wyraźne przeciwskazania medyczne.

– Proszę mi wybaczyć, Profesorze, ale z całym szacunkiem dla postępu w naukach medycznych, odnoszę wrażenie, że psychiatria dysponuje farmakologią bardziej na miarę słonia niż człowieka. Gwarancji pozytywnych efektów brak, co najwyżej rząd szacunku. Natomiast prawdopodobieństwo polekowych komplikacji zdrowotnych, nieomal pewne.

  • Nie uważam, że psychofarmakologia winna mieć poczucie mniejszej wartości w odniesieniu do leczenia farmakologicznego stosowanego w innych dziedzinach medycyny. Nikt dotąd nie wynalazł leku, który byłby całkowicie pozbawiony działań ubocznych. O lekach tradycyjnych wiemy więcej. Bardziej dokładnie możemy „zewidencjonować”, na co szkodzą i w jakim stopniu pomagają. Postęp w farmakologii nie jest, jak wiadomo, wolny od błędów, ale to nie znaczy, że należy zaprzestać poszukiwań leków bardziej skutecznych i bardziej dla naszego organizmu przyjaznych. Nie znaczy to również, że mamy zaprzestać stosowania sprawdzonych leków tylko dlatego, że pojawiły się nowe. Optymalizacja leczenia depresji, zwłaszcza w przypadkach epizodów depresji ciężkiej, nie jest jeszcze zawsze właściwa – to fakt. Nadto: efekt terapeutyczny w leczeniu depresji następuje z kilkutygodniowym opóźnieniem, co w tej akurat chorobie ma dla pacjenta niebagatelne znaczenie. To zaś niekiedy prowokuje do zbyt szybkiej zmiany leków. A takie działania nierzadko skutkują depresją lekooporną. Myślę jednak, że zmiany w społecznym nastawieniu do tej choroby, że akcje edukacyjne, że zwiększone zainteresowanie nie tylko psychiatrów, ale lekarzy w ogóle, że to wszystko prowadzi nas w dobrym kierunku.

– W rankingu „Wprost” kierowana przez Pana Klinika zajęła drugie miejsce jeżeli chodzi o chorobę afektywną dwubiegunową. To sukces czy porażka, Panie Profesorze?

  • W 2002 roku zajęliśmy w rankingu „Nesweek`a” pierwsze miejsce na najlepszą klinikę psychiatrii w Polsce. Nie bez wpływu na lokatę pozostaje dobór kryteriów, według których dokonuje się oceny. Jeśli chodzi o nasz ośrodek i jego udział w badaniach na temat patogenezy i leczenia zaburzeń dwubiegunowych, to obok znaczenia w Polsce jesteśmy również aktywni na arenie międzynarodowej.

– Mam przed sobą amerykański periodyk medyczny o międzynarodowym charakterze i zasięgu – „Bipolar Disorders”. Jest Pan jedynym reprezentantem środkowej Europy w jego Komitecie Redakcyjnym. To chyba duże wyróżnienie dla polskiej psychiatrii?

  • Chciałbym, aby tak było. W skład Komitetu Redakcyjnego „Bipolar Disorders” wchodzą profesorowie z Argentyny, Brazylii, Nowej Zelandii, Izraela, Australii, Kanady i oczywiście Stanów Zjednoczonych. Jak z tego widać zaburzenia dwubiegunowe trapią ludzi pod każdą szerokością geograficzną.

– Najlepsi w danej specjalności tworzyli onegdaj swoje „szkoły”. Czy w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych możemy mówić o „szkole” Rybakowskiego?

  • Żadnej specjalności w medycynie nie uprawia się już dzisiaj w postaci „szkoły”. Najlepsze ośrodki działają zgodnie z osiągnięciami nauki światowej w danej dziedzinie. Stosują najnowsze standardy terapeutyczne, starając się z jednej strony wnieść do nich swój własny wkład, a z drugiej promować owe standardy na różnego rodzaju konferencjach, szkoleniach itd.

– Jest Pan promotorem wielu prac doktorskich, poświęconych depresji i zaburzeniom dwubiegunowym. To jednak JEST, Panie Profesorze, „szkoła”.

Dziękuję za rozmowę.

 

 

Rozmawiała: Julitta Głęmbocka